肺结核病的CT征象及鉴别

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肺结核的影像表现复杂,难以通过一个讲座说清楚。肺结核征象鉴别更是如此。在结核病诊断中通过对征象群的总体特征分析,可以抓住疾病进展和转归的规律,从而可能会对提高诊断水平有一定帮助!

1活动性CT征象

01

小叶中心结节--树芽征

小叶中心结节Centrilobularnodules

病理特点:由小叶中心细支气管的炎性坏死、管壁增厚及周围肺组织共同形成的炎性肉芽肿。

树芽征Treeinbud

结核的小叶中心结节和树芽征:

结节密度中等;结节轮廓清楚;周围磨玻璃影较少;中上肺多见。

鉴别诊断

支原体肺炎

沿支气管分布的小叶中心性结节伴支气管管壁的增厚。结节边缘模糊伴GGO。

吸入性肺炎

右下叶背侧多发小叶中心性结节、斑片实变,下叶支气管可见粘液嵌塞,与异物误吸有关。

侵袭性支气管肺曲霉病

病情进展迅速,气道损伤严重,从近端直达远端。

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肺炎链球菌性细支气管炎

(Imagingofpulonaryinfection,Miller,)

02

肺结核--空洞征

03

肺结核--引流支气管征

肺结核空洞形态:

无壁空洞(虫噬样空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、慢性纤维空洞;也可呈多形性改变:新月形、多孔形、藕样、钱币样、裂隙样空洞;

空洞周围可见气道播散、卫星病灶;空洞伴粗长毛刺或受纤维牵拉空洞形态不规则;

结节-引流支气管征为结核导致的气道的慢性炎症。

空洞-引流支气管征为空洞内干酪坏死物经气道排空,造成气道的增厚、扩张。

鉴别诊断

金葡菌肺炎

肉瘤样癌

(男性,58岁。无明显诱因持续性发热10天。)

肺(腺)癌

CT:右肺上叶肿块样影,内部可见肺纹理,为假性空洞。“洞壁”为磨玻璃密度影,“外壁”界限清楚。

肉芽肿性多血管炎(GPA)

放线菌病

(男性,51岁。近2年偶有咳嗽、咳痰,少量白痰,晨起痰中偶有血丝,无胸闷、胸痛,无发热、盗汗,体重无明显变化。未予诊治。1周前行肺部CT检查发现左肺结节影。吸烟史30余年,每天1~2包。酗酒史20余年,每周3-4次,每次1-1.5斤高度白酒。)

肺放线菌病

(男,49岁。咳嗽、咳痰伴胸痛两月。胸部CT示:左下叶团片状肺实变。中心低密度坏死,其内可见多发含气空泡。)

癌性空洞

(男性57岁,咳嗽、咳痰带血3个月。右下肺巨大空洞阴影,洞壁不规则可见附壁结节,洞内可见液平面。)病理:鳞癌

04

肺结核--结节簇集征

间质病变区可见不规则网状影和牵拉支气管扩张。

结节簇集征为肺结核致肺间隔间质受累的一种特殊形式。

征象构成:微结节、小叶内间质异常、磨玻璃密度影,可发生融合和坏死。少数情况下可导致间质纤维化。

鉴别诊断

结节病

结节病

结节病

05

肺结核--反晕征

结核反晕征环形壁由多发结节堆砌而成;环岛可全包围或半包围形态。

环岛内可由小叶内间质异常引起的网织样影、GGO和微结节灶组成。

鉴别诊断

反晕征(airtrappingsign)

结核

真菌

ANCA相关血管炎

COP

肺梗死

CTD-ILD

(路明、吴晓华教授提供↓)

ANCA相关血管炎

(魏蕴卿教授提供↓)

06

肺结核多囊变

囊变肺结核多囊性变与坏死、气道定向活瓣机制、以及肺间质的损伤有关。

囊性变呈多发或呈簇样分布,囊的形态规整,排列有序。

随着囊腔的增大,发生囊壁断裂,贯通。经抗结核治疗后具有可复性,呈良性经过。

鉴别诊断

感染多囊变

结核

金葡菌

PJP

曲霉病

链球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

肠杆菌等

克雷伯杆菌肺炎

(女,53岁,糖尿病十年)

金葡菌肺炎

07

肺结核实变

结核-小叶样实变、段及大叶性肺实变

大叶实变—肺结核

Case-23:干酪性肺炎的随访

(初步诊断大叶性肺炎,一个月后复查出现播散)

“小叶中心结节-模糊结节-小叶样实变-段及大叶性实变—干酪坏死”是结核肺实变的形成过程。

大叶性干酪性肺炎可形成多发虫噬样无壁空洞,代表干酪坏死的多灶性小叶中心坏死。

实变区内支气管扩张、狭窄和中断,类似枯树枝样改变,提示气道已发生不可逆损坏。

支气管播散是干酪性性肺炎继发表现。

鉴别诊断

克雷伯杆菌肺炎

诊断要点:肺叶实变、小叶浸润及脓肿形成,右肺上叶、双肺下叶尤为好发,由于炎性水肿浸润重,叶间隙常呈弧形向下膨出。

大叶性肺炎

实变型肺癌(肺泡癌)

支气管肺炎

鉴别要点:小叶中心结节呈低密度、伴发磨玻璃阴影

08

肺结核粟粒性模式

典型-粟粒性模式

不典型-粟粒性模式

不典型-血播模式

(Bilateralmultiplepulmonarytuberculousnodulesmimickingmetastaticdisease)

粟粒结节三均匀特点,常见伴发征象为小叶间隔增厚和磨玻璃密度影。少见征象为马赛克灌注异常等。

不典型血性播散表现为结节稀疏,大小不一,分布不均匀。

粟粒性结节伴发弥漫性磨玻璃密度影提示可能发生ARDS。

粟粒结节鉴别诊断

腺癌肺转移

淀粉样变性,AL型

结节病--粟粒结节

09

淋巴结肿大

淋巴结核-环形强化

(增强扫描可见淋巴结边缘的薄环状强化,其内可见多发分隔,边界清。)

淋巴结核-融合坏死与环形强化

(左肺门多发淋巴结肿大,呈环形强化,淋巴结中心液化坏死。)

淋巴结核-支气管淋巴瘘

AIDS合并纵隔淋巴结核—免疫重建综合症(IRIS)

胸内淋巴结结核以单侧为主,也可双侧;纵膈以隆突下、气管旁为主。增强呈环行强化、包膜和多囊性强化。

原发综合征:肺内限局性病变(实变、结节)伴引流区淋巴结肿大,同时检出支气管血管束增粗提示淋巴